精液報告看不懂？先看三個數字

問題是什麼？

大部分男生拿到精液報告的那一刻，做的第一件事是找紅字。

報告上有十幾個欄位，每一欄後面括號裡都有一組參考值。有幾項低於括號裡的數字，那幾行就變成整張紙的重點。門診裡最常聽到的一句話是：我是不是不行了。

我想先把一件事講在前面，因為它是整篇文章的骨架。

那組參考值不是及格線。這不是我的個人看法，是 WHO 自己在手冊裡寫的[1]。原文那句話很直白：這些數值「不能用來區分有生育力與沒有生育力的男性」。第六版的編輯委員後來又寫了一篇文章[2]，建議臨床上不要對病人說 abnormal，而應該說這不是高生育力男性的典型數值。他們同時提醒醫師，要認真考慮把結果講成異常會對病人造成什麼心理影響。

這篇文章想做的事很單純。先告訴你該看哪三個數字，再告訴你這三個數字能回答什麼、不能回答什麼。

目前研究怎麼說？

先看哪三個數字

十幾個欄位裡，我實際先看的是三個：精子濃度、總活動力、正常形態。

這是 WHO 第六版的參考值[1]，括號裡是它的 95% 信賴區間：

項目	第六版（2021）	第五版（2010）
精子濃度（百萬/mL）	16（15–18）	15
總活動力（%）	42（40–43）	40
正常形態（%）	4（3.9–4.0）	4
精液體積（mL）	1.4（1.3–1.5）	1.5
每次總精子數（百萬）	39（35–40）	39
漸進式活動力（%）	30（29–31）	32
存活率（%）	54（50–56）	58

這組數字是怎麼來的，會影響你怎麼讀它。WHO 收集了 12 個國家、10 篇研究、3,589 位男性的資料，條件是他們的伴侶在 12 個月內自然受孕。然後取這群人的第 5 百分位當作參考值下限。

換句話說，這是一條從已經生出小孩的男性身上畫出來的線，而且刻意畫在最低的那 5%。照定義，這群已經證實有生育力的男性裡，本來就有 5% 的人會低於其中任何一項。

為什麼只看三項？因為其他欄位在絕大多數情況下不會改變我們接下來要做的事。體積很低要注意採集是否完整，存活率很低要跟活動力一起看，剩下的欄位資訊價值不高。門診時間有限，我寧可把三個看清楚。

這不是及格線，重疊到什麼程度

2001 年有一篇研究把這件事量化得很漂亮[3]。九個中心，765 對不孕夫妻（女方評估都正常）對照 696 對已經生育的夫妻，每個人驗兩次，形態學全部送到同一間中央實驗室判讀。

結論句只有一行：這些指標沒有一項可以用來診斷不孕。

這篇算出來的分界是三段式的。濃度低於 1,350 萬/mL、活動力低於 32%、形態低於 9% 落在亞生育力範圍；濃度高於 4,800 萬/mL、活動力高於 63%、形態高於 12% 落在生育力範圍；中間那一大塊，這篇研究直接稱為 indeterminate，也就是判斷不出來。

而在把特異度設在 95% 的前提下，這幾條分界能抓出來的不孕男性只有 14% 到 43%。

重疊有多嚴重？不孕組的平均濃度是 5,200 萬/mL，範圍 1,000 萬到 9,400 萬；已生育組平均 6,700 萬，範圍 1,700 萬到 1 億 1,700 萬。兩群人畫在同一張圖上，大部分是疊在一起的。

這張圖有兩個方向要看。低於參考值的人裡面有很多人會自然懷孕，而數字漂亮卻兩年沒有消息的夫妻，我門診裡也不少。

一次報告不能算

這是我在門診裡最常需要重講一遍的事。

2019 年一篇分析 2,566 位男性、5,132 份報告的研究[4]發現，同一個人驗第二次，只有 51.2% 的結果會落在跟第一次相同的 WHO 分類裡。初次正常的人裡有 27% 第二次變成異常；初次異常的人裡有 77% 第二次仍然異常。

2023 年另一篇[5]看的是 1,358 位不孕男性。其中初次所有參數都達標的有 212 人，重驗之後只有 41% 還維持全部達標，59% 掉到標準以下。

變異到什麼程度才算真的變了？2003 年一篇研究[6]算出來的答案是：同一個人的兩次濃度，要差超過 77.8% 才能說是真的有變化。那篇的結論寫得很重：精液參數的傳統參考值「因為其高度的個體性，診斷價值很低」。

所以看到一張跟上次差很多的報告，先想的不該是身體出了什麼事，而是這兩次本來就可能差這麼多。

為什麼要等三個月

精子從精原細胞開始製造到成熟，大約 64 到 74 天，再加上經過副睪的運輸時間約 12 天。加起來差不多兩個半到三個月。

這就是為什麼複驗的間隔是三個月。ESHRE 2023 的不明原因不孕指引[7]寫的是：低於第 5 百分位者應在三個月後再做一次。英國 NICE 的措辭也是三個月，理由寫得很清楚，是為了讓一整個精子生成的週期跑完。

我在查資料的時候發現一件事值得講出來：兩週後再驗這個間隔，在任何一份指引裡都找不到。那是臨床上流傳下來的習慣，不是文獻的建議。兩週前後驗到的，是同一批精子在不同時間被射出來，所以你測到的主要是生物變異，不是身體有沒有改變。

唯一的例外是無精症和重度少精症。這兩種情況所有指引都要求盡快重驗，理由不一樣，是為了確認檢驗本身沒出錯。

驗之前，有幾件事會讓數字失真

禁慾天數。WHO 規定的是 2 到 7 天。這個範圍不是隨便定的：2024 年一篇納入 13 篇隨機試驗、2,315 人的統合分析[9]顯示，禁慾越久，體積增加 1.0 mL、濃度增加 907 萬/mL，但 DNA 碎片率也上升 3.67 個百分點，而漸進式活動力沒有顯著差異。禁慾五天跟禁慾兩天驗出來的不是同一件事。看報告的時候一定要看那天實際禁慾幾天。

最近有沒有發燒。2003 年一篇前瞻追蹤 27 人、共 16 個月的研究[10]顯示，如果發燒剛好落在減數分裂期，精子濃度會下降 32.6%（95% 信賴區間 −49.9 到 −9.2）；落在精子形成期下降 35.0%。所以前兩個月發燒過，這張報告要打折看。

採集方式。一般乳膠保險套不能用，WHO 手冊明確寫它含有影響活動力的成分。潤滑劑要避免。體外射精採集不建議，因為前段常常漏掉，而前段含的精子最多，會驗出假性的低濃度。

在家採檢其實沒問題。2008 年一篇比較家裡與診所採集的研究[11]發現濃度分別是 3,750 萬與 3,850 萬（p=0.94），結論是採集地點對結果沒有臨床上顯著的影響。前提是符合 WHO 的時間與溫度：30 分鐘內送到最好，至少要在 60 分鐘內，運送溫度維持在 20 到 37 度。取精室的壓力對很多人是真實的，這一點可以省掉。

兩個最常被搞混的數字

第一個是形態。有人在網路上查到正常形態 4% 以上就可以，但拿到的報告寫著要 14% 以上，於是以為自己看錯或被騙。這兩個數字都對，但屬於不同的判讀標準：4% 是 WHO 的第 5 百分位，14% 是 Kruger 嚴格標準。看報告時要確認那張紙用的是哪一套，不能拿一套的數字去對另一套的線。

第二個是活動力。報告上常常有兩個活動力：總活動力和漸進式活動力。總活動力是所有會動的，包含在原地打轉的；漸進式活動力只算往前直線游的。有人看到總活動力 70%、遠高於 42% 的參考值就放心了，但同一張報告上漸進式活動力接近零。真正要往前游進子宮的是後面那個數字。

瑪卡那一題

門診裡很多先生會告訴我，他吃了瑪卡，覺得有變強。

我把這件事的文獻整個查過一遍，想先給你一個最關鍵的事實：瑪卡沒有任何一篇人體研究測過懷孕率或活產率。 一次都沒有。

2022 年有一篇專門針對瑪卡與精液品質的系統性回顧與統合分析[12]，收了五篇隨機對照試驗。精子濃度的合併結果是加權平均差 2.22（95% 信賴區間 −2.94 到 7.37），p=0.4，異質性 I² 高達 91%。作者的結論句是：目前的證據並未提供強力支持。

那為什麼市面上到處看得到瑪卡改善精子的說法？

大部分的說法追到底，都是同一篇 2001 年的研究[13]。那篇的規模是 9 個人，設計是吃四個月前後自己比自己，沒有安慰劑組，摘要裡也沒有隨機分組的描述。它是唯一一篇報告多項精液參數都改善的人體研究，而 2022 年那篇系統性回顧因為它不是隨機試驗，直接把它排除在外。

還有一篇更值得看，因為它示範了過度宣稱是怎麼發生的。2015 年一篇 20 人的雙盲安慰劑對照試驗[14]，所有精液終點的 p 值分別是：濃度 0.52、總精子數 0.42、漸進式活動力 0.28、形態 0.29、體積 0.11。荷爾蒙也全部不顯著，睪固酮 p=0.95。然後它的結論寫著：我們的結果顯示瑪卡在男性身上具有促進生育力的特性。

2022 年那篇統合分析重新計算同一組資料，得到的組間差異是精子濃度差 −12.48（−23.13 到 −1.83），p=0.02，方向偏向安慰劑那一組。

規模最大的瑪卡不孕試驗是 2021 年那篇[15]，50 位不孕男性、雙盲、16 週。總精子數的組間差異是 −11.81（−19.02 到 −4.60），p=0.001，同樣偏向安慰劑。唯一觀察到的荷爾蒙變化是游離睪固酮下降。

睪固酮這條線特別值得說清楚，因為市面上最常聽到的就是瑪卡提升睪固酮。這件事在原始文獻裡不是未定，是被否定的。2001 年那篇寫血清荷爾蒙未改變；2002 年那篇性慾研究[16]的標題本身就寫著「與血清睪固酮濃度無關」；2015 年那篇 p=0.95；2021 年那篇還下降。

那為什麼很多人吃了真的覺得有差？

因為變強這個詞把兩件不同的事綁在一起了。瑪卡的研究其實分成兩條完全不重疊的線。測性慾和勃起的那幾篇，受試者是幾十人，終點全部是主觀問卷，沒有一篇做過精液分析。測精液的那幾篇，沒有一篇測過性慾或勃起功能。

所以如果你說的「變強」是指性慾或感受，那有幾十人規模的問卷證據，效果量作者自己形容為 small。如果你說的是精子，那合併起來是沒有顯著差異。這兩件事不能互相借用。

台灣這邊有一個很具體的例子。2018 年新北市衛生局針對一項瑪卡相關產品的違規廣告開出 76 萬元罰鍰，當年食品類最高。那則廣告的宣稱是：精液量增加 72%、持久度提升 98%、勃起硬度增加 103%。三個數字裡，第一個屬於精液參數，後兩個屬於性功能，而瑪卡在這三件事上的證據強度完全不同，也沒有任何一項研究得出過這種效果量。

美國泌尿科學會與生殖醫學會 2024 年的男性不孕指引[8]對保健品的措辭是：應告知病人補充品的益處在治療男性不孕上臨床價值存疑，而現有資料不足以建議任何特定成分。我把這句話查到全文，順便搜了整份指引，裡面沒有出現 herbal、botanical 或 maca 這些字。

寫這一段不是要笑任何人。願意吃保健品的人，通常是那個最想為這件事做點什麼的人，而那份心意沒有錯。我只是不希望有人把錢和三個月的時間花在一個連懷孕終點都沒測過的東西上，而把真正會改變數字的事放在後面。

真正有證據會改變數字的事

比較公平的做法，是把幾個常見選項的證據強度放在一起看。

生活型態介入（飲食、運動、減重）在 2025 年一篇統合分析[18]裡，漸進式活動力平均上升 10.56 個百分點（8.97 到 12.15），異質性 I² 等於 0；正常形態上升 0.59 個百分點；濃度沒有顯著變化。方向一致而且有隨機試驗，這是目前男性端最紮實的一塊。但要誠實補一句：懷孕終點在這裡也只有一篇病例系列。

戒菸。2016 年一篇納入 20 篇研究、5,865 人的統合分析[19]顯示，吸菸者的精子數平均低 972 萬/mL、活動力低 3.48 個百分點、形態低 1.37 個百分點，而且不孕男性與中重度吸菸者的差距更大。要補一句同樣誠實的話：沒有以男性戒菸為介入、以懷孕為終點的隨機試驗，所以這是觀察性證據。

抗氧化劑的情況比較微妙，值得完整交代。2022 年更新的 Cochrane 回顧[17]收了 12 篇隨機試驗、1,283 人，活產的合併勝算比是 1.43（1.07 到 1.91），p=0.02，但證據等級標的是極低。而當作者把偏差風險高的研究排除、只留下品質較好的八篇時，合併結果變成 1.22（0.85 到 1.75），p=0.27。好處消失了。同一篇也發現抗氧化劑組的輕微腸胃不適較多，勝算比 2.70（1.46 到 4.99）。

避免高溫。這條的證據最薄，只有一篇 11 人的小型研究，沒有對照組。它的價值不在效果量，而在示範了可逆性：停止每週超過 30 分鐘的熱水浸泡之後，有 5 個人的精液品質明顯回升，這群人的活動力從 12% 升到 34%。要不要因此不泡溫泉，我覺得是個人選擇，但至少這件事不花錢。

把上面四項跟瑪卡放在一起看，你會發現一個模式。證據最弱的那一個，宣傳最大聲。

我的解讀

先講我自己怎麼看報告，再講我什麼時候會往下查。

第一，我先看濃度、總活動力、形態這三個。 三個都在參考值以上，我會直接告訴對方這份報告沒有需要處理的地方，然後把注意力放回夫妻兩個人身上。其中有項目偏低，我看的不是那一格低了多少，而是整體加起來會不會改變我們接下來討論的方向：繼續自然嘗試、人工授精，還是直接談試管。

第二，複驗一律隔三個月。 理由就是上面那一段：精子生成加上運輸大約就是這麼久，隔太短驗到的只是同一批精子的變異。這也是 ESHRE 和 NICE 寫的間隔。

唯一的例外是第一次就驗到無精症或重度少精症。這種情況我會請對方休息一個禮拜左右就回來複驗一次。這裡的目的不一樣，不是評估變化，是 double check，確認檢驗本身和採集本身沒有出錯。這個例外跟指引一致，指引在這兩種情況下要求的也是盡快重驗。

第三，轉泌尿科的門檻是無精症。

這裡我要誠實說明我跟指引的差距。AUA 與 ASRM 的立場比我寬：任一項精液參數異常，或臨床上推定有男性因素，就應該由男性生殖專科評估。我的門檻比這個窄，因為輕度到中度的異常在絕大多數情況下不會改變我們接下來要做的事。

這裡有一個現實條件我該講清楚：我們院內就有泌尿科醫師。所以真的需要男性端評估的時候，不是寫一張轉診單讓病人自己再去排另一家醫院的門診，而是同一個團隊裡直接接手。如果你看診的地方沒有這個條件，那麼指引那個比較寬的門檻對你會更實用，因為轉診本身需要時間，不該等到最壞的情況才啟動。

但無精症是另一件事。那一定要往下查，而且查的內容很明確：理學檢查、精液體積和 pH、FSH，用來區分是輸送管道阻塞還是製造本身有問題。加上染色體核型，以及無精症或濃度低於每毫升 100 萬時要做的 Y 染色體微缺失。輸精管缺如或原因不明的阻塞性無精症要驗 CFTR。這些結果會直接改變能不能取到精子、要怎麼取。

第四，DNA 碎片（DFI）我不常規開。 我開的情況有三個：反覆流產、試管療程失敗、或是試管培養出來的胚胎品質一直不好。這三個情況的共同點是有一個具體的問題需要解釋，而 DFI 有可能是那個解釋的一部分。精液分析正常又沒有這些狀況的人，我不會加開這一項。

要提醒一件技術上的事：不同方法的門檻不一樣（TUNEL 17%、SCSA 25%、SCD 16 到 20%），不同實驗室的數字不能互相換算。拿著一間的數字去對另一間的線，會得到錯的結論。

第五，關於瑪卡，我的立場是不建議花錢。 不是因為它有害，它的安全性紀錄其實還算乾淨。是因為它連一次懷孕終點都沒有測過，而同樣三個月的時間，拿去把體重、運動、菸酒、睡眠處理掉，證據強得多，而且那些改變對心血管代謝還有獨立的好處。

最後是一個數字，我想放在這裡。

我們在 2023 到 2024 年間篩選過 391 位 20 到 40 歲、自願來捐精的男性。最後合格的是 76 位，19.4%。

這個數字要正確地讀。捐精的篩選門檻比一般生育力的參考值高很多，所以 19.4% 這個比例不能解讀成八成男性有問題。它能說明的是另一件事：這 391 個人幾乎都年輕、自認健康、覺得自己沒有理由不合格，而實際驗出來的分布跟他們的自我評估差很遠。

自我感覺對精液數字幾乎沒有預測力，這是我最想讓先生們知道的一件事。而驗一次很快、也不貴，婚後孕前健康檢查補助的男性那一份裡面就含這一項。

對你可能代表什麼？

• 有紅字不等於不能生。參考值是從已經生育的男性身上取第 5 百分位畫出來的線，照定義就有 5% 的有生育力男性會低於任一項。看到紅字先問：這會改變我們接下來要做什麼嗎？
• 沒有紅字也不等於沒事。一整組數字漂亮，但夫妻兩年沒有懷孕，這份報告只是把注意力挪到別的地方，不是結案。
• 不要只驗一次就下結論。只有約一半的第二次結果會跟第一次落在同一分類。如果有一張報告要拿來做重大決定，先確認它至少驗過兩次。
• 複驗隔三個月，不是隔兩週。例外只有無精症和重度少精症，那兩種要盡快確認一次。
• 看報告先確認三件事：那天實際禁慾幾天、前兩個月有沒有發燒、樣本是不是完整收集到。這三件事任何一項有問題，數字就要打折看。
• 形態的 4% 和 14% 是兩套不同的標準。活動力也要分清楚總活動力和漸進式活動力。看到數字之前先確認那張紙用的是哪一套。
• 想做點什麼的話，先處理體重、運動、菸和酒。這幾項的證據方向一致。保健品的位置排在後面，瑪卡排在更後面。
• 帶報告來的時候，把原始報告帶來，不要只帶結論。我需要看到那天的禁慾天數和每一欄的原始數值，才有辦法判斷這張紙能說明什麼。

兩個人一起把最基本的東西看過一遍，比其中一個人猜三個月有用。