有胚胎，卻不知道怎麼選

選胚胎其實只有三層篩子

第一層是看外觀，由胚胎師在顯微鏡下評分。第二層是驗染色體，就是 PGT-A。第三層是縮時攝影與人工智慧。

這三層不是由弱到強的升級，它們回答的是不同的問題，而且各自有做不到的事。這一頁一層一層講。

先說明立場：我自己做的研究就在第二層和第三層，發表過鑲嵌型胚胎、AI 選胚、縮時影片預測染色體的論文。所以每次講到我自己的研究，我會順便說那篇的設計等級在哪裡。

第一層：看外觀

囊胚的分數通常長得像 4AA 或 3BC。第一個數字是擴張程度，1 到 6；第一個字母是內細胞團，就是會變成胎兒的那一團；第二個字母是滋養層，就是會變成胎盤的那一層。A 比 B 好，B 比 C 好。

分數確實有關係。中國一份 10,482 次單一囊胚解凍植入的資料，活產率是這樣分布的[1]：

評分	活產率
內細胞團 A	54.6%
內細胞團 B	41.3%
內細胞團 C	28.5%
滋養層 A	52.7%
滋養層 B	45.6%
滋養層 C	32.6%

看起來很清楚。但有三件事要補上。

第一，到底是內細胞團還是滋養層比較重要，文獻意見相反。上面那份 10,482 人的資料說是內細胞團[1]；另一份 1,546 人的資料結論是滋養層，而且在內細胞團和滋養層互相矛盾的那些胚胎裡，滋養層好的那一組贏[2]。

第二，也是比較重要的，這個分數的預測能力其實很弱。同一份 1,546 人的研究算了 ROC 曲線下面積：滋養層 0.595，內細胞團 0.587，擴張程度 0.529[2]。0.5 等於擲硬幣。

第三，同一顆胚胎給不同的人看，分數會不一樣。澳洲一份跨五家中心的研究，10 位胚胎師看 100 組第五天的胚胎。要他們挑出該植入的那一顆，一致性還不錯，Kappa 0.73，十個人全部挑同一顆的有 50 組。但要他們給字母分數時，內細胞團的一致性是 0.35，滋養層 0.40[3]。

把這三件事放在一起：胚胎師對「這一批裡哪一顆最好」有相當的共識，但對「這顆值幾分」沒有，而分數本身對結果的預測能力又很有限。

不過外觀也不是沒用。一份收了染色體正常胚胎的統合分析顯示，即使在已知染色體正常的前提下，內細胞團不佳的活產勝算比是 0.37，滋養層不佳 0.53，發育遲緩 0.56[4]。所以外觀帶著一些染色體以外的訊息。

第二層：驗染色體

先看基礎機率

胚胎染色體正常的比例，主要由取卵時的年齡決定。加拿大一份 826 顆囊胚的資料[5]：

年齡	染色體正常的比例
25 到 34 歲	59.5%
35 到 37 歲	41.4%
38 到 40 歲	32.1%
41 到 46 歲	12.5%

這張表解釋了很多事。為什麼 40 歲取到五顆囊胚可能一顆能用的都沒有，為什麼同樣植入一顆好看的胚胎，35 歲和 42 歲的結果差那麼多。

好看的胚胎也可能是異常的

這是我在門診最常需要解釋的一件事。一份 956 顆囊胚的資料，把形態學評為「優秀」的那一組拿去驗染色體，正常的只有 56.4%[6]。換句話說，最好看的那一批裡，還是有超過四成不正常。

PGT-A 可靠的部分

有一個設計很漂亮的試驗回答了「這個檢驗準不準」。研究者把檢驗結果藏起來，照常植入，事後才拆封。102 顆被判為整條染色體異常的胚胎植入之後，持續著床與活產是零。其中 41 顆驗到 hCG 陽性、24 顆看到胚囊，但全部流掉[7]。同一批 312 顆被判為正常的胚胎，持續著床率 64.7%。

所以「整條染色體異常」這個判讀是可信的。這是 PGT-A 最紮實的一塊。

但同一份研究裡，39 顆被判為「片段異常」的胚胎植入後，有 12 顆（30.8%）活產了[7]。片段異常和整條異常，不是同一件事。

隨機試驗怎麼說

這裡要先講一個會決定結論的東西：分母。

以「每一次植入」來看，PGT-A 的數字比較好看，因為它幫你跳過了注定失敗的那幾次。以「每一次取卵」或「每一位病人」來看，就不是了。

STAR 試驗收了 661 人，整體意向治療分析 41.8% 對 43.5%，沒有差別[8]。它的 35 到 40 歲次族群每次植入 51% 對 37% 有差，但那是事後分析，兩大學會的文件都明確這樣標註[12][14]。

中國一個 1,212 人的試驗收的是 20 到 37 歲、至少有三顆好囊胚的人，看一次取卵最多植入三次的累積活產率。結果是 77.2% 對 81.8%，差距負 4.6 個百分點（95% 信賴區間 −9.2 到 −0.0）[9]。流產率那邊 PGT-A 比較低，8.7% 對 12.6%[9]。

2026 年瑞典的系統性回顧把 7 個隨機試驗、3,442 位女性合在一起算：每次取卵的累積活產勝算比 0.87（0.64 到 1.19），35 歲以上也相近[10]。Cochrane 2020 年的結論更直接，寫著目前可得的證據不足以支持 PGT-A 作為常規臨床使用[11]。

指引與燈號

美國生殖醫學會 2024 年的委員會意見有兩句話值得原文看。一句是 PGT-A 作為所有試管病人的普篩工具，其價值尚未被證實；另一句是目前對所有接受試管療程的不孕病人常規使用囊胚切片加染色體篩檢，無法被建議[12]。

英國主管機關的做法最清楚，它同時給了四個燈號[13]：

對象	目的	燈號
多數不孕病人	提高生下寶寶的機會	紅燈
多數不孕病人	降低流產的機會	綠燈
高齡女性	提高生下寶寶的機會	灰燈
高齡女性	降低流產的機會	灰燈

同一個檢查，紅燈和綠燈並列，不是自相矛盾。它給紅燈的理由寫在頁面上：PGT-A 是一個篩選工具，它常常會減少可供植入的胚胎數目[13]。降低流產和提高活產，是兩個不同的問題。

歐洲生殖醫學會 2023 年的 add-ons 文件說，以目前的基因分析方法來看，現有資料顯示 PGT-A 對活產率的改善有限[14]。

沒有胚胎可以植入，是真實的代價

這一節很少出現在衛教文章裡。

一份涵蓋 1,562 顆囊胚、363 個刺激週期、226 對夫婦的資料：整體只有 18.1% 的囊胚最後是可植入的整倍體；57.6% 的刺激週期、50.4% 的病人，最後沒有任何一顆胚胎可以植入[15]。依適應症分，高齡這一群每個週期拿到至少一顆正常胚胎的機率是 33.3%[15]。

另一份 746 個週期的資料更尖銳：40 歲以上、而且受精卵少於四顆的人，最後沒有可植入胚胎的風險是 99.7%，作者建議這一群人應該考慮直接植入未篩檢的胚胎[16]。

這就是紅燈的意思。不是檢驗不準，是這個篩子會把東西篩掉，而有些人本來就沒有多少東西可以被篩。

鑲嵌型：一個正在被重新檢討的標籤

報告上出現「鑲嵌型」的時候，意思是切片下來的那幾顆細胞裡，正常與異常混在一起。

最常被引用的 1,000 次鑲嵌型胚胎植入資料[17]：

類別	持續懷孕或活產	流產
染色體正常（5,561）	52.3%	8.6%
全部鑲嵌型（1,000）	37.0%	20.4%
異常細胞低於 50%	36.1%
異常細胞 50% 以上	19.3%

但設計更嚴謹的研究給了不同的答案。義大利一個雙盲、不選擇的前瞻試驗，把低度與中度鑲嵌的胚胎當成正常一起植入，事後才解盲。活產率是 42% 對 43.4%，沒有差別[18]。同一篇還做了一件事：把 73 顆胚胎多點取樣，發現當一次切片顯示鑲嵌比例低於 50% 時，那個異常出現在胚胎其他部位的機率大約只有 1%[18]。

2025 年目前最大的一份資料，15,315 次單一胚胎植入，橫跨美國與西班牙，同樣是解盲設計。有鑲嵌標記的胚胎活產勝算比 0.79（0.70 到 0.89），但流產沒有差別（1.08，0.87 到 1.34），而鑲嵌狀態用來預測活產的 ROC 曲線下面積大約是 0.55[19]。作者的結論是鑲嵌型的報告缺乏臨床價值。要注意這篇目前是預印本，還沒有完成同儕審查，所以我把它當成重要但尚待確認的證據。

安全性這邊比較明確。美國生殖醫學會 2023 年的文件統計了 25 篇研究、2,759 顆植入的鑲嵌型胚胎，與原本報告相關的持續性異常懷孕低於 1%[20]。

PGDIS 的立場是：優先植入染色體正常的胚胎，但實驗室不應該把鑲嵌型直接歸類為異常而棄用，也不應該替整顆胚胎貼上高或低的固定標籤[21]。

我們自己做過這個題目。108 次單一鑲嵌型胚胎植入，83 次低度、25 次高度，收的病人是做完 PGT-A 之後沒有染色體正常胚胎可用的那一群[33]。

	低度鑲嵌（83）	高度鑲嵌（25）
著床率	51.8%（43/83）	52%（13/25）
活產率	44.6%（37/83）	36%（9/25）
流產率	5.1%（2/39）	30.7%（4/13）

活產率兩組沒有統計差異，流產率有（p = 0.012）[33]。這就是低度與高度該分開看的理由。

同一篇還把 41 顆捐贈的鑲嵌型囊胚的滋養層與內細胞團分開檢驗。被判為低度鑲嵌的那 14 顆，內細胞團有一半是正常的，沒有一顆是異常的[33]。所以報告上的鑲嵌，講的是切片下來那幾顆細胞，不一定是整顆胚胎。

另一篇 2020 年的論文追蹤了這批孩子，產前羊膜穿刺的染色體結果全部正常，出生體重與染色體正常胚胎那一組沒有差別[22]。

這兩篇都是回溯性的單中心研究，不是隨機試驗，而且論文自己把選擇偏差寫在限制裡：會選擇植入鑲嵌型胚胎的病人，多半有反覆失敗或年紀偏大的背景。它們回答的是「只剩鑲嵌型的時候該不該用」，不是「鑲嵌型和正常胚胎哪一個好」。

第三層：縮時攝影與 AI

這一層我在 Dr. Lee Lab 那一頁寫得比較完整，這裡講結論。

Cochrane 2019 年整合 9 個隨機試驗、2,955 對夫婦，沒有足夠品質的證據顯示縮時攝影在活產上比傳統培養箱好[23]。2024 年目前規模最大的隨機試驗，三組的活產率分別是 33.7%、36.6%、33.0%[24]。AI 選胚唯一的隨機雙盲試驗，1,066 人，活產率 39.8% 對 43.5%，連非劣性都沒有證明出來[25]。

那為什麼還有人做這個方向的研究，包括我。

因為有一份研究量化了現況：36 位來自 13 個國家的胚胎師，看 136 支已知結果的縮時影片，預測哪一顆會著床。整體正確率 51.9%，ROC 曲線下面積 0.61；在品質中等的那一組，彼此的一致性掉到 0.25[26]。同一批影片，深度學習模型的正確率 62.5%，曲線下面積 0.70[26]。

這不是在說 AI 已經證明可以提高你的活產率，它沒有。它是在說，人工判讀的基準線本來就不高，所以這個方向值得做。這兩句話的差別很重要，而行銷文案通常只寫前面那句。

第五天和第六天的囊胚

有些胚胎第五天就長成囊胚，有些第六天才到。這有差。

一份收了 29 篇研究的統合分析顯示，在解凍植入的情況下，第五天相對於第六天的活產相對風險是 1.38（1.23 到 1.56）[27]。

我們自己的資料也看到同樣的方向。318 個解凍植入週期，在已經著床的胚胎當中，第五天與第六天的活產率是 88.2% 對 75.3%，校正後第六天的勝算比 0.341[28]。這個數字看起來很高，是因為分母是「已經著床的胚胎」，不是「所有植入」。這一點必須講清楚，否則會被誤讀成植入成功率。

實務上的意思是：第六天的囊胚是可以用的胚胎，只是排序上通常排在第五天後面。

不切片可不可以

有一個方向是驗培養液裡的游離 DNA，不碰胚胎，稱為非侵入式 PGT-A。

我們做過這個題目。212 顆囊胚、98 對夫婦，培養液與切片配對比較：判讀一致率 75.9%，敏感度 91.6%，但特異度只有 50.7%[29]。我們自己在論文裡寫的結論是，目前非侵入式 PGT-A 還沒有準備好進入臨床應用，不應該取代滋養層切片。

一份跨十個中心、2,539 顆囊胚的研究結果也在同一個區間：整體一致率 79.1%，敏感度 82.9%，特異度 77.3%。那篇由產業資助，而作者自己寫的是，這應該被當成排序的工具，而不是診斷的工具[30]。

特異度低的意思是：它會把正常的胚胎誤判成異常。如果拿它來決定丟掉哪一顆，代價是丟掉本來可以用的胚胎。

一次植入幾顆

Cochrane 收了 17 個隨機試驗、2,505 位女性[31]。

單看一次新鮮週期，植入一顆相對於兩顆，活產相對風險 0.67，也就是單胚胎植入的活產率比較低。但多胞胎的勝算比是 0.16。絕對數字大約是：植入兩顆的活產率 46%，植入一顆 27% 到 35%；多胞胎率從 15% 降到 2% 到 4%[31]。

但如果比較的是「連續植入兩次單顆」對「一次植入兩顆」，累積活產相對風險是 0.95（0.82 到 1.10），沒有差別，而多胞胎的勝算比是 0.13[31]。

意思是：一次植入兩顆買到的是更快，不是更多。代價是四到六倍的雙胞胎機率，而雙胞胎懷孕對母親和兩個孩子都是明確的風險。

美國生殖醫學會的建議在染色體正常的胚胎上寫得毫無彈性：不論年齡，植入染色體正常的胚胎應該限制為一顆[32]。

我自己怎麼看

我不會對每一個人開 PGT-A。它能減少無效的植入、縮短找到可用胚胎的過程，這兩件事是真的。但它不會讓你手上的胚胎變好，而且胚胎數量少的人做完之後可能剩得更少。

這個檢查不是變強的工具，是篩選的工具。紅燈和綠燈並列的意思就在這裡：降低流產，它做得到；提高生下寶寶的機會，它做不到，因為它常常會讓可供植入的胚胎變少。

我會比較積極建議的是兩種人：有反覆流產病史的，以及三十八歲以上的。這兩群人篩掉的比例高，而篩掉所省下的時間和情緒，通常值得那個代價。我不會用「做了成功率會提高」這種講法，因為以每次取卵來看，隨機試驗沒有支持這句話。

有一個問題我想先回答，因為它事後最難處理：五顆胚胎驗完只剩一顆，是不是做了反而更慘。

我理解那個感覺，五變成一，看起來像被拿走了四顆。但那四顆不是被拿走的，它們本來就不會變成孩子。在前面提到的那個雙盲研究裡，一百零二顆被判定整條染色體異常的胚胎植入之後，沒有一個活產，其中有四成驗到兩條線、兩成多照到胚囊，然後全部流掉。檢驗沒有讓你變少，它只是提早告訴你。

報告上出現鑲嵌型的時候，我不會直接建議丟掉，但也不會含糊帶過。先看是低度還是高度。手上有染色體正常的胚胎，先植入正常的。真的沒有了，低度鑲嵌我會建議用。高度鑲嵌要高齡、又確實沒有更好的選擇，才會拿出來討論。

至於哪一顆先植入，我用的順序是染色體結果、再來是發育天數與形態學。這個順序不是因為形態學很強，而是因為當前兩項相同時，它是手上還有的唯一資訊。