試管做過很多次，還是不成功

這個診斷，在文獻裡有五百多種定義

2025 年有一篇系統性回顧，把過去所有研究「反覆著床失敗」的論文抓出來看，想知道大家講的是不是同一件事。結果是 748 篇合格論文，裡面抽出 838 條定義，去掉重複之後還有 503 種[1]。

另外幾個數字也值得看。那 748 篇裡，有 73 篇（9.8%）根本沒有定義就直接用這個詞；34.8% 沒有交代總共植入過幾顆胚胎；81.2% 沒有說失敗的是第三天胚胎還是囊胚[2]。而兩者的著床率本來就差很多。

所以當你在網路上看到「反覆著床失敗的病人，做了某某治療之後成功率提高」，第一個該問的不是成功率多少，是那篇研究所說的反覆著床失敗，跟你是不是同一件事。多半不是。

歐洲學會把算法換掉了

2023 年歐洲生殖醫學會發布了反覆著床失敗的臨床建議[3]。它做的最重要的一件事，是不再用「失敗幾次」來定義。

它的定義是這樣寫的：當被認為有活力的胚胎，在某一位特定病人身上反覆植入卻未能驗到懷孕，次數多到足以考慮進一步檢查或處置時，就稱為反覆著床失敗[3]。

這句話看起來像廢話，但它把重點從次數移到了機率。接下來那句才是關鍵：要啟動進一步檢查，建議的門檻是累積預期著床機會達到 60%[3]。

換句話說，三十歲的人植入兩顆囊胚沒成功，跟四十三歲的人植入兩顆囊胚沒成功，是兩件完全不同的事。前者的累積機會早就過了六成，後者可能連三成都不到。用同一個「失敗兩次」去套，等於把兩個人放進同一個盒子。

美國生殖醫學會 2026 年的委員會意見走得更遠，把門檻拉到累積 95% 的懷孕機會[4]。

然後是那個讓人不太舒服的對照。回頭用這條六成的線去檢驗前面那 748 篇論文，只有 6.5% 的研究，收的病人真的達到這個標準；達到 95% 的大約只有 1%[2]。

為什麼失敗三次，單靠機率就能解釋

假設你植入的是一顆染色體正常的囊胚，每次成功的機率是六成五。那麼連續三次都失敗的機率是 0.35 的三次方，也就是 4.3%。

每次成功機率	連續 2 次失敗	連續 3 次失敗	連續 4 次失敗
70%	9.0%	2.7%	0.8%
65%	12.3%	4.3%	1.5%
60%	16.0%	6.4%	2.6%
50%	25.0%	12.5%	6.3%

這不是理論。一個中心連續植入三顆染色體正常的囊胚，累積著床率是 95.2%，剩下不到 5%[5]。另一份更大的資料，12 萬多名病人，第四次與第五次植入染色體正常囊胚的活產率是 40% 與 53.3%，連續五次之後累積活產率 98.1%[6]。也就是說，前三次失敗的人，第四次、第五次依然有接近一半的機會。

反過來推：如果真的有一群人怎麼植入都不會成功，那麼隨著次數增加，每次的成功率應該要掉下來。但在那份 12 萬人的資料裡，它沒有掉。

義大利一篇研究從另一個角度算同一件事。1,221 對條件良好的夫婦，第一、二、三次試管的臨床懷孕率是 52%、41%、28%。據此推估，在失敗兩次、三次、六次之後就下這個診斷，誤判的比例分別是 46%、25%、2%[8]。

但我要放一份不同意的資料

另一個中心做了同樣的事，結論不一樣。387 位平均 33.4 歲的女性，連續植入染色體正常的囊胚，第一次與第三次的持續著床率從 44.7% 降到 30%，活產率從 37.1% 降到 25%，而且統計上顯著。三次累積的持續著床率是 77.1%，活產率 68.8%。作者寫：至少每五位女性當中有一位，植入最多三顆染色體正常的胚胎之後仍然沒有成功[7]。

兩邊差這麼多，比較可能的原因是病人組成與實驗室條件不同，不是生物學不同。但一個告訴你「三次之後 95% 都會成功」的頁面，不該假裝這份資料不存在。

那到底該查什麼

誠實的答案是：能查的比想像中少，而且多數的檢查結果不會改變處置。

子宮腔。 這是唯一一個我認為值得在失敗後重新確認的結構性問題。但證據要說清楚。TROPHY 是目前唯一一個專門收反覆試管失敗病人的隨機試驗，702 位、38 歲以下、失敗過二到四次、超音波下子宮腔正常，隨機分成做與不做子宮鏡。活產率兩組都是 29%[9]。另一個收第一次做試管病人的 inSIGHT 試驗，750 人，57% 對 54%，也是沒有差別[10]。

歐洲學會在這一點上給了一個例外：常規子宮鏡不建議，但反覆著床失敗的病人可以考慮[14]。這句話跟 TROPHY 的結果其實是有張力的，我把它放在這裡，是因為你有權知道這個建議站在什麼基礎上。

慢性子宮內膜炎。 這件事在台灣的診間越來越常被提起。目前為止，沒有任何一個隨機試驗證明治療它可以提高活產率。能找到最好的證據是一篇統合分析，收了 9 篇研究，全部都不是隨機試驗，結論是口服抗生素組相對於沒有子宮內膜炎的人，在著床率、持續懷孕率與活產率上沒有優勢，只有臨床懷孕率比較高[11]。而且診斷標準本身不穩定：染色方法可靠，但每個高倍視野要有幾顆漿細胞才算，各家實驗室用的線不一樣。同一片切片，換一家醫院可能得到不同答案。

胚胎端。 如果前面植入的是沒有做染色體篩檢的胚胎，年齡又偏高，那麼最可能的解釋從一開始就是染色體，不是子宮。至於在反覆失敗的族群加做 PGT-A 有沒有用，資料分成兩邊：從隨機試驗延伸出來的次級分析，485 位 38 歲以下反覆著床失敗的女性，活產率 39.1% 對 41.5%，沒有差別[12]；而一篇收觀察性研究的統合分析算出的勝算比是 4.23[13]。同一個問題，隨機資料說沒有、觀察資料說四倍，這個落差的名字通常叫選擇偏差。

被賣給這群人的東西

反覆著床失敗是生殖醫學裡附加療程最密集的一塊。原因不難理解：病人已經累了，願意付錢，而且很難證明任何一次成功不是因為某個額外的處置。

下面這張表把常見的項目和它們的證據放在一起。ESHRE 欄位是歐洲生殖醫學會 2023 年 add-ons 文件的用字[14]，HFEA 是英國主管機關的燈號。

項目	最好的證據	ESHRE	HFEA
ERA 子宮內膜容受性檢測	767 人雙盲隨機試驗，活產 58.5% 對 61.9%[15]	不建議	紅燈
子宮內膜搔刮	1,364 人隨機試驗，活產兩組皆 26.1%[17]；Cochrane 2026 勝算比 1.12（0.98 到 1.28）[16]	目前不建議常規使用	黃燈；反覆著床失敗族群為灰燈
免疫抽血（NK 細胞等）	沒有公認的切點可用；周邊血 NK 無法代表子宮內的 NK[18]	不建議	內膜切片僅建議用於研究[23]
脂肪乳 Intralipid	5 篇隨機試驗 843 人，活產相對風險 1.83（1.42 到 2.35），但作者自己寫證據有限、尚不足以納入臨床[28]	不建議	灰燈
免疫球蛋白 IVIG	反覆著床失敗族群沒有隨機試驗	不建議	紅燈[23]
類固醇	Cochrane 16 篇 2,232 對，活產勝算比 1.37（0.69 到 2.71），確定性極低[25]	不建議	紅燈
G-CSF	Cochrane 13 篇 1,050 人，沒有一篇報告活產[19]	不建議	未列入
子宮腔灌注 hCG	見下一段[20]	不建議	未列入
子宮腔灌注 PRP	Cochrane 12 篇 1,069 人，活產勝算比 2.38（1.16 到 4.86），證據確定性被評為極低，12 篇中只有 1 篇偏誤風險低[21]	不建議	紅燈[22]
輔助孵化	Cochrane 39 篇 7,249 人，活產勝算比 1.09（0.92 到 1.29）；多胞胎 1.38（1.13 到 1.68）[24]	不建議	灰燈
阿斯匹靈	Cochrane 活產相對風險 0.91（0.72 到 1.15）[26]	刺激期輔助用藥不建議	未列入
肝素	Cochrane 3 篇 386 人，固定效應勝算比 1.77、隨機效應 1.85（0.80 到 4.24）[27]	無相關建議	未列入

子宮腔灌注 hCG 那一欄值得單獨講，因為它是整張表裡唯一出現過明確好處的項目，而那個好處不適用於多數台灣的病人。Cochrane 收了 17 篇隨機試驗、4,751 人。第三天胚胎植入、劑量 500 IU 以上的那一組，活產相對風險 1.57（1.32 到 1.87），中等品質證據。但囊胚植入、同樣劑量的那一組是 0.92（0.80 到 1.04），一樣是中等品質[20]。現在的試管療程幾乎都走到囊胚，所以對你而言，有效的是前面那一格，你落在的是後面那一格。

至於生長激素：我找不到任何一個以活產為終點、在定義明確的反覆著床失敗族群做的隨機試驗。這不是「證明無效」，是「沒有人證明過」。兩者不一樣，但都不構成推薦的理由。

我自己發表過的那幾篇

這一節我必須寫，否則前面那張表會變成雙重標準。

我是子宮內膜 PRP 兩篇論文的作者之一。2024 年那篇收 116 位內膜持續偏薄的女性，比較子宮腔灌注、子宮鏡下注射與不做 PRP 三組，是前瞻性的病例對照研究，不是隨機試驗，作者群自己在限制裡寫的第一句就是缺乏隨機分配[29]。2023 年那篇是回溯性的，77 人，沒有對照組，目的是找出哪些因素會讓 PRP 無效，不是證明 PRP 有效[30]。

免疫球蛋白那篇也是一樣。283 個療程，用或不用 IVIG 由夫婦自己決定，沒有安慰劑組[31]。

這些研究有它們的價值，它們提出假說、描述現象、指出哪些人可能無效。但它們不是隨機試驗，而我不會拿它們去推翻上面那張表。如果有一天我自己做出一個設計嚴謹的隨機試驗，結果不一樣，我會回來改這一頁。

所以我在門診怎麼做

有可能是身體的問題，所以該查的我會查。胚胎當時的狀況、子宮腔、過去每一次的紀錄，這些值得重看一遍。

但在查之前，我會先算一件事：你到目前為止累積到的機會，有沒有多到該懷疑哪裡出問題。植入過幾顆、第幾天、品質如何、取卵當時幾歲、有沒有做染色體篩檢。

植入一顆染色體正常的囊胚，成功機率大概六成五。連續三次都沒成，單純靠機率算出來大約是百分之四。四十個人裡面會有這樣一到兩個，而她們身上不一定有任何毛病。

所以有一種情況是：你沒有壞掉，你只是還沒輪到。這句話很難聽進去，我知道。但如果真的是這樣，那麼最有效的處置是再來一次，不是再查一輪。

ERA 我不主動推薦。只有在植入染色體正常的胚胎、該看的子宮條件都看過、仍然反覆失敗的情況下，我才會提。我在另一篇寫得比較細，連同我為什麼說連這個情況的證據都是最弱的一格。

免疫檢查我會開，但開的對象是兩次以上不明原因流產的病人，不是著床失敗的病人。我反對的是另一種做法：抽血看到 TNF-α 偏高就開 TNF-α 抑制劑，或是看到某個免疫數值異常就打脂肪乳。那些數字沒有公認的正常範圍，用一個沒有標準值的數字去啟動一個昂貴又有風險的治療，我不做。

最後一句不是結論，是立場。當一個人已經失敗很多次，最容易的事是再加一樣東西上去，因為加東西看起來像在努力。難的是坐下來說，依照目前的證據，這些東西我不會給你，而我們還有多少機會。