懷孕了，卻一次又一次失去

先把數字放在最前面

在診間，這個題目很少從數字開始。我想換個順序，因為我遇到的多數人，心裡真正想問的就是這一題。

日本一份 1250 人的資料，收的全部是不明原因、連續兩次以上流產的女性，看的是完成檢查之後下一次懷孕的結果[1]：

先前流產次數	下次懷孕活產率
2 次	76.3%
3 次	66.1%
4 次	59.0%
5 次	53.3%

同一份資料依年齡看：29 歲以下 77%，30 到 34 歲 66.7%，35 到 39 歲 58.4%[1]。40 歲以上的格子人數太少，我不放。

荷蘭萊頓大學用 739 對不明原因反覆流產的夫婦做過一次外部驗證，實際成功率是 64.1%（95% 信賴區間 60.6 到 67.6）[2]。那篇同時發現一件該說的事：過去常被引用的預測模型，平均高估了 9.8 個百分點，而且區辨能力只有 0.55，幾乎等於擲硬幣[2]。丹麥的全國登錄模型也得到類似的結論，年齡加上懷孕史能給你族群的平均，但「不足以預測某一位女性下一次懷孕的結果」[3]。

所以這些數字的用法是：它們告訴你這條路通常走得過去，但它們不能告訴你你會不會。

定義已經改成兩次了

歐洲與美國的生殖醫學會現在的定義一致：兩次或兩次以上的懷孕失敗[5][6]。而且有三個細節值得知道。

不需要連續。歐洲學會寫得很直接：沒有病理生理上的證據支持我們去區分連續與非連續的流產[5]。

生化懷孕也算。只要驗過血或尿的 hCG 就算一次懷孕，不需要超音波看到[5][6]。美國學會的理由是，生化流產對再發風險的影響和臨床流產相近[6]。

子宮外孕與葡萄胎不算[5][6]。

兩邊唯一的差別在週數上限：歐洲學會用 24 週，美國學會用 22 週[5][6]。

為什麼從三次改成兩次？因為兩次之後，找到可處理原因的機會已經值得去找，而等到第三次的代價是由你承擔。台灣的診間還是常聽到「要三次才算」，那是舊的標準。

至於有多少人會走到這裡：流產本身佔所有確診懷孕的 15.3%，而連續兩次的人口盛行率約 1.9%，三次以上約 0.7%[7]。

大約六成的人，查不出原因

愛爾蘭 Cork 一份 748 人的資料，做完該做的檢查之後，有 39.7% 的人至少找到一項異常，其餘六成沒有[4]。

這句話聽起來像壞消息。但前面那個 64.1% 就是從不明原因那一群人身上算出來的[2]。找不到原因，跟沒有機會，是兩件事。

能找到的那四成，大致是這些：

項目	反覆流產族群	一般族群
胚胎染色體異常（流產組織檢驗）	35 歲以下 56.4%，35 歲以上 76.1%[8]	第一孕期流產約五到六成由此造成[6]
夫妻一方帶平衡性轉位	2% 到 5%[12]，較大型研究是 3.2%[9]	遠低於此
先天子宮構造異常	約 13% 到 17%[6][11]	約 5.5% 到 6.7%[6][11]
抗磷脂質抗體	約 15%[12]	低風險產科族群小於 2%[12]

抗磷脂質抗體那一列要補一句：抽到陽性不等於確診。間隔 12 週複驗、兩次都陽性才算。Cork 那份資料裡，真正確診抗磷脂質抗體症候群的只有 748 人中的 4 人[4]。

甲狀腺這一項我要說一個反例，因為它和一般的說法不同。美國學會列出反覆流產族群的亞臨床甲狀腺低下盛行率是 12.9%，但那個數字的信賴區間是 0% 到 35%[6]。而英國一份近兩萬人的資料，把連續三次以上流產的人跟流產一到兩次的人相比，亞臨床甲狀腺低下的校正勝算比是 0.89（0.77 到 1.02），甲狀腺抗體是 0.84（0.51 到 1.38），都沒有差[13]。該驗還是要驗，因為明顯低下要治療。但「反覆流產的人甲狀腺特別容易有問題」這個說法，最大的那份資料不支持。

帶平衡性轉位的夫婦還有一個數字值得知道：完成完整評估之後，他們的活產率是 71%[10]。

流產組織要不要送檢驗

這是目前兩大學會意見最分歧的一題，而你在網路上會同時看到兩種說法。

歐洲學會 2023 年的建議是有條件的：流產組織的基因分析不建議常規執行，但可以為了解釋的目的而做[5]。理由寫在備註裡，大意是它對後續臨床決策與個人預後的影響還不清楚。

美國學會 2026 年的立場相反：建議對所有第二次流產或有反覆流產病史的人提供流產組織的染色體檢驗，而且把它放在評估的第一步[6]。理由是，如果不驗這個，不明原因的比例會被灌水。

我傾向美國學會這邊，因為它能回答一個會改變後續方向的問題。德國一份 406 件流產組織的資料說明了為什麼：35 歲以下的人，單次流產有 58.9% 是染色體異常，但累積到兩次以上時降到 50.7%，有統計差異；35 歲以上則沒有這個趨勢[8]。換句話說，年輕、又累積多次的人，越往後越可能不是胚胎隨機出錯，而是有別的東西在作用。那正是值得繼續查的訊號。

若要送檢，歐洲學會建議用 array-CGH，這一條是強建議，理由是比較不會受到母體細胞污染影響[5]。

真正有證據的治療，只有三樣

抗磷脂質抗體症候群：阿斯匹靈加肝素。 這是整個題目裡證據最紮實的一項，但我也要說清楚它有多紮實。Cochrane 收了 11 篇研究、1672 位女性，肝素加阿斯匹靈相對於單用阿斯匹靈的活產相對風險是 1.27（1.09 到 1.49），而證據確定性被評為低[15]。它仍然是標準治療，因為沒有更好的，也因為效果方向一致。

三次以上流產、而且這次懷孕有出血：黃體素。 PRISM 試驗收了 4153 人，整體活產率 75% 對 72%，相對風險 1.03（1.00 到 1.07），沒有達到顯著[16]。但事先設定的次族群分析裡，先前流產三次以上的那 285 人，活產率是 72% 對 57%，相對風險 1.28（1.08 到 1.51），交互作用的 p 值是 0.007[16]。另一個試驗 PROMISE 收了 836 位三次以上流產但沒有出血的女性，活產率 65.8% 對 63.3%，沒有差別[17]。

兩件事要分清楚：有效的是「三次以上流產」加上「這次有出血」這個組合，不是單純的三次以上流產。英國 NICE 的建議比學會寬一些，只要超音波確認子宮內懷孕、有陰道出血、而且過去流產過，就建議用，確認到胎心後用到滿 16 週[19]。NICE 這條線有 Cochrane 的網路統合分析撐著：在有出血、而且過去流產過一次以上的族群，陰道黃體素相對於安慰劑的活產相對風險是 1.08（1.02 到 1.15），確定性被評為高；但在沒有流產過的族群是 0.99（0.95 到 1.04），同樣是高確定性[18]。

明顯的甲狀腺低下：補甲狀腺素。 歐洲學會對這一條是強建議[5]。注意它說的是明顯低下，不是抗體陽性。

證據不支持的，比較長

項目	最好的證據	指引立場
沒有抗磷脂質抗體症候群時用阿斯匹靈或肝素	ALIFE 試驗 364 人，活產 54.5%、50.8%、57.0%，三組無差別[20]；Cochrane 排除高偏誤研究後全部無效[22]	歐洲學會強建議不要用[5]
遺傳性血栓體質篩檢與用藥	ALIFE2 試驗 326 人，活產 71.6% 對 70.9%，校正勝算比 1.08（0.65 到 1.78）[21]	歐洲學會建議僅在研究中使用；美國學會不建議常規篩檢[5][6]
甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常時補甲狀腺素	TABLET 試驗 952 人，活產 37.4% 對 37.9%[23]；T4LIFE 試驗 187 人，50% 對 48%[24]	歐洲學會強建議不要用[5]
淋巴球免疫療法	Cochrane 12 篇 641 人，活產勝算比 1.23（0.89 到 1.70）[25]	歐洲學會強建議不要用，理由同時包含無效與可能的嚴重不良反應[5]
類固醇	沒有足夠效力的隨機試驗	歐洲學會強建議不要用[5]
脂肪乳 Intralipid	反覆流產族群沒有足夠證據	歐洲學會強建議不要用[5]
G-CSF	沒有證據	歐洲學會強建議不要用[5]
hCG 補充	Cochrane 5 篇 596 人，排除品質較差的研究後相對風險 0.74（0.44 到 1.23）	歐洲學會認為證據不足[5]
子宮內膜搔刮	反覆流產族群沒有隨機試驗	歐洲學會：沒有證據可以建議[5]
ERA 子宮內膜容受性檢測	反覆流產族群完全沒有證據	美國學會不建議[6]
子宮中膈切除	TRUST 試驗 80 人，活產 31% 對 35%，相對風險 0.88（0.47 到 1.65）[14]	歐洲學會無法建議做或不做；美國學會仍建議提供[5][6]
慢性子宮內膜炎用抗生素	CERM 試驗 438 人，活產或持續懷孕 52% 對 50%，校正相對風險 1.02[27]	美國學會已據此認定無益[6]

最後那一列是 2026 年的新資料，值得單獨講。英國 27 個中心篩了 2173 位女性，收進 438 位同時符合兩次以上連續第一孕期流產、而且子宮內膜切片 CD138 陽性的人，隨機給去氧羥四環素或安慰劑兩週。結果是 52% 對 50%[27]。慢性子宮內膜炎這條路在反覆流產這邊，目前看起來是關上的。

免疫球蛋白要分開講，因為它是唯一有一篇正面隨機試驗的免疫療法。Cochrane 2014 年收了 8 篇、303 人，活產勝算比 0.98，等於沒效[25]。但 2022 年日本一個 102 人的雙盲試驗，收的是四次以上不明原因流產、而且至少有一次確認胚胎染色體正常的女性，在懷孕第四到五週開始給高劑量，活產率 58.0% 對 34.7%，勝算比 2.60（1.15 到 5.86）[26]。歐洲學會因此給了一條有條件的建議：四次以上不明原因流產的女性，很早期開始的重複高劑量免疫球蛋白可能改善活產率[5]。

同一篇試驗裡，免疫球蛋白組有 4 例先天異常，安慰劑組 0 例[26]。人數太少，統計上不顯著，但這件事我會在門診講。

PGT-A 在反覆流產這一題

到目前為止，沒有任何一個比較 PGT-A 與自然嘗試的隨機試驗。

最常被引用的比較研究是回溯性的：112 人做 PGT-A、188 人自然嘗試，臨床結果相近，但 PGT-A 組的懷孕中位時間是 6.5 個月，自然嘗試是 3.0 個月[28]。168 個預定的 PGT-A 週期裡有 38 個中途取消，而取消的人活產率 15%，完成的人 36%[28]。

美國學會 2026 年的說法是：PGT-A 並未被證明能顯著降低流產或提高活產，也未被證明能縮短到成功懷孕的時間；40 歲以上、而且曾經確認過一次染色體異常的流產，可以在共同決策下討論[6]。

這和我在另一篇寫的立場一致：它能減少無效的植入，但它不會讓你手上的胚胎變好。

心理照顧不是附加項目

歐洲學會在這一章沒有給分級建議，而是列了一份清單，內容包括：把病人當成一個個別的人來認識，這個女性、這段病史、這次懷孕、這個時間點；好好聽，聽事實也聽情緒；誠實說明流程、可能的結果與預後，避免給出不真實的安慰；共同規劃；下一次懷孕時給得到人的支持，想要的話可以提早照超音波[5]。

還有一條我每次都會說。歐洲學會的強建議寫著：壓力與反覆流產有關聯，但應該告訴夫婦，沒有證據顯示壓力是流產的直接原因[5]。

關於「溫柔照護可以把活產率從三成提高到八成」這類數字，網路上流傳很廣。我查了，找不到可以追到原始出處的版本，所以我不引用。支持性照顧該做，但不該用一個查不到來源的數字去包裝它。

我自己怎麼做

兩次以上不明原因流產，我一定會抽免疫。但我真正在找的是抗磷脂質抗體症候群，因為那是唯一一個找到了就有明確治療的東西。驗到陽性會間隔 12 週複驗，兩次都陽性才算確診，確診之後用阿斯匹靈加肝素。

免疫檢查結果正常、但有流產病史的人，我會建議至少用上阿斯匹靈。這一條我的做法超前證據，我得先承認：Cochrane 排除掉偏誤風險高的研究之後，阿斯匹靈相對於安慰劑的活產相對風險是 0.94（0.80 到 1.11）[22]。

我還是會建議用，理由是風險與代價的權衡。這個藥便宜，在這個劑量下副作用很低，而萬一有幫助，那個幫助是你承受不起錯過的。

但要講清楚，這是預防性用藥，不是治療。你如果聽完之後決定不吃，那也是一個合理的選擇，我不會覺得你做錯。

免疫球蛋白我用的門檻是 NK 細胞報告異常再加上反覆流產。歐洲學會那條有條件的建議用的門檻不一樣，是四次以上不明原因流產、而且要在懷孕極早期開始[5]。這兩個門檻不完全重疊，我把差異放在這裡，因為你有權知道。

我反對的做法有兩個。一個是抽血看到 TNF-α 偏高就開 TNF-α 抑制劑，另一個是看到某個免疫數值異常就打脂肪乳。那些數字沒有公認的正常範圍，而這兩種治療都不便宜、也不是沒有風險。

至於「所有檢查都正常，那我到底為什麼一直流產」這一題，我會這樣回答。

做完完整評估之後大約六成的人查不出原因，這是目前的現實，不是你的醫師不夠認真。查不出原因，跟沒有機會，是兩件不一樣的事。那六成查不出原因的人，後續成功懷孕的機會仍然相當可觀。

數字我通常不主動給。不是怕你知道，是因為那些數字算的是一群人，不是你。你如果想知道，我會告訴你，而且會連同它的限制一起講。

流產組織我會建議送驗。前面寫了理由。